Stimulation ovarienne
L'une des principales causes d'infertilité est l'absence ou l'irrégularité d'ovulation. Lorsque l'ovulation ne se passe pas régulièrement tous les mois, on peut y remédier par la prise de médicaments. C’est ce qu’on appelle l’induction d’ovulation. Les médicaments prescrits sont administrés sous forme de comprimés, d’injections ou à l’aide d’une petite pompe. Le médecin déterminera la thérapie la plus adaptée à chaque patiente. Celle-ci dépendra notamment des causes sous-jacentes de l’absence d’ovulation.
Pour une insémination intra-utérine, l'objectif est d'obtenir 2 à 3 ovules matures gràce à une stimulation ovarienne légère.
Pour une FIV ou ICSI ,par contre, l'objectif est d'obtenir un grand nombre d'ovocytes (une dizaine), on parle alors d'une stimulation ovarienne contôlée.
Afin de suivre la croissance des follicules et de contrôler les éventuels effets secondaires des médicaments prescrits, des visites régulières de contrôle seront indispensables.
Risques généraux
Parmi les risques possibles, une hyperstimulation ovarienne se produit lorsque les ovaires réagissent de manière trop intense. Un contrôle échographique permettra de déterminer s'il y a en effet un excès de follicules et l'apparition de liquide dans la cavité abdominale.
Les patientes en hyperstimulation se plaignent souvent de ballonnements, de douleurs abdominales, de nausées, de vomissements, de prise de poids. Si le contrôle échographique révèle une réponse trop intense des ovaires, le traitement sera probablement interrompu.
En outre, en cas d’hyperstimulation ovarienne, il existe un risque accru de grossesse multiple. Ce risque varie également en fonction du type de traitement et peut être partiellement évité par des contrôles réguliers et en cas de FIV, en replaçant moins d'embryons.
Traitements médicamenteux
Cette partie contient des informations détaillées sur le fonctionnement, le mode d'administration et les effets secondaires possibles des différents médicaments utilisés en cas de stimulation ovarienne.
- Citrate de clomifène
- Gonadotrophines
- GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone)
- Analogues de la GnRH
- Gonadotrophine chorionique humaine (HCG)
- Capsules de progestérone
1. Citrate de clomifène
Mode d'action
Le citrate de clomiphène augmente la GnRH (Gonadotrophine Releasing Hormone) et FSH (hormone folliculo-stimulante) responsable du développement des follicules et stimule l'ovulation.
Si le clomifène seul ne réussit pas, certains médecins l'associent à d'autres médicaments.
Dans le cas de patientes souffrant d'ovaires micropolykystiques (OMPK), il est parfois combiné avec de la metformine.
Une échographie ovarienne doit être pratiquée avant un traitement au clomifène pour exclure la présence de kystes ovariens.
Mode d’administration
- Prise orale (comprimé de 10 mg) pendant 5 jours (du 3ième au 7ième jour du cycle)
- Une dose moindre est recommandée en cas d'hypersensibilité aux hormones hypophysaires (ex OMPK)
- On peut répéter le traitement en cas d'échec
- Le traitement sera arrêté après 3 tentatives infructueuses
- Entre chaque essai, on effectuera une échographie pour s'assurer de l'absence de grossesse.
- Si le traitement est uniquement utilisé pour l'induction d'ovulation, on recommande un rapport sexuel tous les 2 jours pendant une semaine, quelques jours après la fin du traitement.
Effets secondaires possibles
- Incidence accrue de grossesses multiples
- Troubles digestifs (ballonnements, vomissements, nausées)
- Maux de tête
- Bouffées de chaleur
- Tensions mammaires
- Hyperstimulation ovarienne (rare)
Contre-indications
- Maladies hépatiques
- Apparition de kystes ovariens (qui régressent normalement 2 à 3 semaines après arrêt du traitement
2. Gonadotrophines
Le traitement avec gonadotrophines se fait sous forme d'injections sous-cutanées et est proposé
- En cas d'échec du traitement avec Clomifène
- Lorsque le Clomifène provoque de nombreux effets secondaires
- En cas de faible quantité d'hormones produites par l'hypophyse
Les gonadotrophines (LH et FSH) agissent directement sur les ovaires pour favoriser la maturation des follicules (qui contiennent les ovocytes).
Ces différentes étapes nécessitent des injections que seul un médecin spécialisé en fertilité est en mesure de prescrire.
Il existe actuellement sur le marché trois types de gonadotrophines. Sur base de votre dossier médical et d'éventuelles tentatives préalables, votre médecin décidera du traitement le plus adapté à votre situation.
a. Gonadotrophine ménopausique humaine (HMG)
Ces hormones sont extraites de l’urine de femmes ménopausées car elle contient des concentrations élevées d'hormones FSH et LH.
La substance active est hautement purifiée et est connue sous le nom de ménotrophine.
Mode d'administration
Menopur Ferring est délivré sous forme de poudre à mélanger avec un liquide (solvant) avant utilisation. Il est administré par injection sous la peau ou dans le muscle au moment où le médecin le décide. La patiente peut faire un auto apprentissage.
La durée du traitement sera différente pour chaque femme et dépendra de la vitesse de maturation des follicules. En phase de traitement, la patiente devra consulter fréquemment son médecin afin de contrôler par échographie le développement de follicules. Si les ovaires ne réagissent pas comme espéré, le médecin peut augmenter ou diminuer le dosage.
Effets secondaires possibles
Liés au médicament :
- tensions mammaires
- éruption cutanée à l’endroit de l'injection,
- humeur instable,
- douleurs abdominales éventuelles et sensation de ballonnement suite à une hyperstimulation
Risque de naissances multiples :
- Il y a un risque accru d'avoir des jumeaux ou même d'avoir plus de deux bébés si plusieurs embryons sont implantés dans l'uterus. Ce risque est devenu très faible depuis la nouvelle réglementation, limitant le nombre d’embryons à replacer.
b. FSH recombinante
Actuellement, ces hormones peuvent également être produites en laboratoire en appliquant des techniques biotechnologiques (ADN recombiné). Un avantage supplémentaire de la FSH recombinante est qu’elle peut être administrée à l’aide d’un système d’injection aisé et très efficace. Il s’agit d’un stylo injecteur permettant d’adapter progressivement la dose en fonction du besoin du patient.
Mode d'administration
L'injection de FSH recombinante se fait une fois par jour pendant environ une à deux semaines. La durée du traitement sera différente pour chaque femme et dépendra de la vitesse de maturation des follicules. En phase de traitement, la patiente devra consulter fréquemment son médecin afin de contrôler par échographie le développement de follicules.
Des analyses de sang seront également demandées à quelques jours d'intervalle pour contrôler les niveaux hormonaux. Si les ovaires ne réagissent pas comme espéré, le médecin peut augmenter ou diminuer le dosage.
Effets secondaires possibles
Liés au médicament :
- tensions mammaires
- éruption cutanée à l’endroit de l'injection,
- humeur instable,
- douleurs abdominales éventuelles et sensation de ballonnement suite à une hyperstimulation
Risque de naissances multiples :
- Il y a un risque accru d'avoir des jumeaux ou même d'avoir plus de deux bébés si plusieurs embryons sont implantés dans l'uterus. Ce risque est devenu très faible depuis la nouvelle réglementation, limitant le nombre d’embryons à replacer.
c. FSH à action prolongée
Mode d'action
Le principe actif de ce médicament est basé sur la Corifollitropine alpha, Il s'agit du premier stimulant folliculaire à activité prolongée. Une seule injection de FSH à action prolongée remplace les premières 7 injections quotidiennes de gonadotrophines conventionnelles.
Grâce à une réduction appréciable du nombre d'injections, ce médicament peut simplifier la vie de la patiente et alléger considérablement les désagréments liés aux traitements de procréation médicalement assistée.
Vous serez peut-être soumise au flot de vos émotions et, comme de nombreuses femmes, vous trouverez sûrement que les injections fréquentes sont peu pratiques et lourdes dans votre quotidien.
Ce traitement est conseillé pour les patientes qui préfèrent limiter le nombre d'injections sans compromettre l'efficacité et/ou les patientes ayant des contraintes temporelles ou devant effectuer de longs déplacements pour se rendre au milieu hospitalier.
La FSH à action prolongée est indiquée pour la stimulation ovarienne contrôlée (SOC), au moyen d’une injection associée à un antagoniste de la GnRH pour la croissance de multiples follicules, chez les femmes traitées dans le cadre d’une FIV.
Mode d’administration
La dose de l’FSH à longue action est déterminée par le médecin traitant sur base de l’âge et du poids de la patiente.
Phases de stimulation avec FSH à action prolongée
- Stimulation le 1er jour : Le médicament doit être administré en une injection unique sous-cutanée, de préférence dans l’abdomen, au début de la phase folliculaire du cycle menstruel.
- Stimulation au 5ème et/ou 6ème jour : Le traitement par un antagoniste de la Gonadotrophin Releasing Hormone (GnRH) doit être commencé le 5ème ou le 6ème jour de la stimulation en fonction de la réponse ovarienne, c’est à dire du nombre et de la taille des follicules en croissance et/ou du taux d’estradiol circulant. L’antagoniste de la GnRH est utilisé pour prévenir les pics prématurés d’Hormone Lutéinisante (LH). Le traitement par un antagoniste doit être continué jusqu'à la fin de la stimulation.
- Stimulation au 8ème jour : Sept jours après l’injection de la FSH à action prolongée, le traitement peut être poursuivi par des injections quotidiennes d’Hormone Folliculo-Stimulante (recombinante) (FSH(rec)) jusqu’à ce que le critère de déclenchement de la maturation ovocytaire finale (3 follicules ≥ 17 mm) soit atteint. La dose quotidienne de FSH(rec) sera ajustée en fonction de la réponse ovarienne.
Effets secondaires possibles
Les effets indésirables liés au médicament les plus fréquemment rapportés lors des essais cliniques sont :
- des douleurs et des sensations d’inconfort pelviennes
- des céphalées
- des nausées
- des symptômes de fatigue
- des tensions mammaires
- douleurs abdominales éventuelles et sensation de ballonnement suite à une hyperstimulation
Risque de naissances multiples :
- Il y a un risque accru d'avoir des jumeaux ou même d'avoir plus de deux bébés si plusieurs embryons sont implantés dans l'uterus. Ce risque est devenu très faible depuis la nouvelle réglementation, limitant le nombre d’embryons à replacer.
3. GnRH
La gonadolibérine (Gonadotropin Releasing Hormone - GnRH) est produite par l’hypothalamus, situé dans la partie inférieure du cerveau. Elle donne un signal à l’hypophyse pour produire les gonadotrophines FSH et LH, qui stimulent le développement des follicules dans les ovaires.
Si les mécanismes de communication entre les ovaires et l'hypophyse ne fonctionnent pas correctement, la thérapie par GnRH constitue une thérapie sûre et relativement bon marché. La GnRH doit, tout comme en situation naturelle, être administrée par petits coups (« impulsions »). Cette procédure est effectuée par une petite pompe que vous portez jour et nuit.
Cette thérapie médicamenteuse est utilisée chez les femmes n'ayant pas de menstruations à cause d’une production réduite de GnRH (aménorrhée hypothalamique). Les médecins effectuent des tests pour détecter les troubles de l'hypophyse, de la thyroïde et de la glande surrénale.
Mode d’administration
La GnRH est administrée 24 heures sur 24 avec des pauses de 90 minutes, via une pompe avec aiguille, qui est introduite sous la peau au niveau du ventre (injection sous-cutanée). La petite pompe peut également être fixée dans une veine sur l’avant-bras (injection intraveineuse). La maturation ovulaire sera régulièrement contrôlée pendant le traitement.
L’ovulation peut avoir lieu à tout moment entre le 10e et 22e jour du traitement mais elle a généralement lieu vers le 14e jour. L'échographie, le niveau de LH dans le sang ou les tests d’ovulation via l’urine peuvent permettre de suivre l’ovulation et ainsi de donner le feu vert pour un rapport sexuel.
Effets secondaires possibles
- gêne (liée au port de la pompe),
- maux de tête,
- nausées,
- parfois inflammation cutanée superficielle ou phlébite à l'endroit de l'aiguille.
4. Analogues de la GnRH
Ironiquement, les hormones naturelles chez une femme (oestrogènes, androgènes et gonadotrophines) peuvent perturber son traitement médical. En cas de traitement FIV, il faut éviter que l'hypophyse ne déclenche une ovulation précoce, il faut donc la "mettre au repos". Cette désensibilisation de l'hypophyse (appelée aussi "suppression hypophysaire") est effectuée à l’aide d'analogues de la GnRH. Un analogue est un médicament imitant une hormone naturelle. Les analogues de la GnRH arrêtent l’activité hormonale naturelle de la femme, on peut ensuite administrer des gonadotrophines sans crainte d'une intervention "intempestive" de l'hypophyse. Les analogues sont soit des agonistes de la GnRH, soit des antagonistes de la GnRH. Ils diffèrent par leur vitesse d'action.
a. Agonistes de la GnRH
Mode d'action
Les agonistes de la GnRH agissent sur l'hypophyse en imitant la GnRH naturelle, la vidant petit à petit de ses réserves en LH et FSH. L'utilisation prolongée d'agonistes finit par épuiser complètement cette réserve. L'hypohyse est alors incapable de produire un pic de LH qui viendrait annuler la stimulation ovarienne.
Effets secondaires possibles
- Réactions locales à l’endroit de l’injection,
- Maux de tête, nausées, vertiges, dépressions, réactions allergiques,
- Ostéoporose (en cas d’utilisation prolongée).
b. Antagonistes de la GnRH
Tout comme les agonistes, les antagonistes sont utilisés pour prévenir une ovulation précoce pendant un traitement de fertilité.
Mode d'action
Les antagonistes de la GnRH modulent l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique en se liant de façon compétitive aux récepteurs de la GnRH dans l’hypophyse. De ce fait, une suppression rapide, profonde et réversible des gonadotrophines endogènes survient, sans la stimulation initiale que l’on constate avec les agonistes de la GnRH.Les antagonistes peuvent être administrés sur une période plus brève que les agonistes.
Mode d’administration
Les antagonistes GnRH doivent être administrés par injection sous-cutanée pendant une certaine période du cycle. Généralement, on commence au 5e ou au 6e jour de la stimulation.
Effets secondaires possibles
- Réactions locales à l’endroit de l’injection,
- Maux de tête et nausées (> 1%),
- Vertiges, fatigue, malaises (< 1%).
5. Gonadotrophine chorionique humaine (HCG)
L’hormone de grossesse (obtenue à partir d'urine de femmes enceintes) , ou gonadotrophine chorionique (HCG) ressemble très fort à l'hormone LH qui produit l'ovulation dans un cycle naturel. On peut donc déclencher l'ovulation en injectant de l'HCG.
Mode d'action
L'HCG assure la maturation finale de l'ovule et sa libération. L'ovulation a lieu environ 40 heures après l'injection.
Mode d'administration
La HCG doit être administrée via une injection sous-cutanée unique au moment indiqué par le médecin.
Lorsqu’une insémination doit être programmée, le moment de l’injection de HCG est primordial, étant donné que l’ovulation a lieu environ 40 heures après l’injection.
Pour une FIV, il est essentiel d’injecter la HCG au moment précis indiqué par votre médecin, car il faut ponctionner les ovocytes matures juste avant leur libération
Effets secondaires possibles
- réactions locales à l'endroit de l'injection,
- parfois réaction allergique,
- rarement éruption cutanée et fièvre,
- en combinaison avec des médicaments de stimulation de l’ovulation, apparition possible de surstimulation.
6. Capsules de progestérone
Si certains troubles du cycle sont dûs à un manque de progestérone, votre médecin vous en prescrira sous forme de capsules (orales/vaginales). La progesterone est toujours utilisée comme support luthéal après la ponction dans un traitement FIV.
Fonctionnement
Lors d'un cycle de FIV, comme l'hypophyse est bloquée par des agonistes ou des antagonistes de la GnRH, la production naturelle des hormones, entre autres de la progestérone, est interrompue. Cependant, elle est nécessaire pour préparer l'endomètre à la nidation d'un ovule fécondé (embryon). Ce manque doit donc être compensé, généralement par des capsules de progestérone ou par des injections de HCG après la ponction ('support luthéal').
Effets secondaires possibles
En cas d’administration vaginale, ces capsules donnent des sécrétions vaginales et peuvent en outre retarder les menstruations de quelques jours.
